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《医疗保险培训》PPT课件

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Company Logo 医疗保险培训 目 录 1 医疗保险险种和人员范围 2 基本医疗保险缴费情况 3 基本医疗保险待遇 4 基本医疗保险就医程序 5 医疗保险报销规定 2 1 医疗保险险种和人员范围 医疗保险险种和人员范围 商业保险(*安保险) 职工、子女合同工 有偿解除劳动合同 补充医疗保险 家属、子女 职工、子女工、退休职工 基本医疗保险 有偿解除劳动合同 职工、子女工、退休职工 4 2 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险缴费情况 个人缴费:上年工资总 额的2% 在职职工 单位缴费:上年工资总额 的6.5% 单位缴费:上年河 北省拨付退休金工 资总额的6.5%; 个人不缴费 退休人员 DDiiaaggrraamm 22 有偿解除 劳动合同人员 单位不缴费; 个人缴费:唐山市 上年度职工*均工 资的8.5%。 6 基本医疗保险缴费使用情况 ≤45周岁:划入比 例3% 基本医疗个人帐户,主要用于 支付门诊医疗费用和住院费用 中个人自负部分 基本医疗保险个 人账户划入比例 >45周岁:划入比 例3.5% 退休人员:划入比例 4% 7 3 基本医疗保险待遇 基本医疗保险待遇 个人账户支付范围 1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用; 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。 统筹基金支付范围 主要用来支付统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付 标准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保人个人按 比例支付。 9 基本医疗保险待遇 门诊待遇 参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的,个人自付 960元后,在此 基础上发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,统筹基金支付 80%, 参保人自付20%。在一个参保年度内,特殊疾病门诊费用和住院医疗费 用合并计算后基本医疗保险统筹基金支付的最高限额为45000元 统筹基金支付范围 统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度职工*均工资的 四倍。最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险统筹基金 不予支付,由太*洋保险公司赔付。 起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心公布。 10 住院待遇 基本医疗保险待遇 1.参保人员每次住院医疗费自费的起付标准按不同级别医 疗机构分别确定。参保人员在三级、二级、一级和未定级医疗 机构住院医疗费自费的起付标准分别为600元、500元、400元 。参保人员一年内多次住院的,在上述规定的基础上依次降低 100元。转往外地住院的每次起付标准为1000元。 2.在唐山市定点医院住院发生的医疗费用,医保范围内超 出起付标准额以上部分,职工、解除劳动合同人员自付15%, 退休人员自付12%。 3.在异地居住或外地转院发生的住院医疗费用先由个人垫 付,报销时:医保范围内的医疗费用参保人先自付20%,再自 付起付标准额(1000元) ,余下部分职工、解除劳动合同人员自 付15%,退休人员自付12%。 11 基本医疗保险待遇 唐山市基本医疗保险待遇明细表 序 号 项目 门诊费用 个 人 特殊 住院费用 1—45000 45000元 账户内 疾病 元 以上 1 在职职工 2 退休职工 3 有偿解除劳 动合同人员 100% 100% 100% 统筹基 金支付 80% 先由个人 85% 现金支付, 治疗终结 88% 后由参保 人或其亲 属到太* 洋保险办 85% 理大额补 充医疗保 险理赔. 12 4 基本医疗就医程序 基本医疗保险就医程序 1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ,预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时,参 保人与医院结清应由本 人自付的费用,统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。 参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院,发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用,医疗保险基金不予 报销。 14 基本医疗保险就医程序 急诊住院 ⑴参保人因急诊未持 卡住院的,可在2日内向所 住医院申请办理住院补录 手续,所发生的费用按规 定报销; ⑵在非定点医院急诊 住院发生的住院医疗费用 ,按基本医疗保险有关规 定办理申报手续后,其住院 费用按唐山市有关规定报 销。 (3)参保人患急、危 、重病或慢性病急性发作 在市内非定点医院急诊住 院的,应在3日内通知公司 社会保险中心,公司社会 保险中心到唐山市医保中 心为其办理急诊住院登记 手续。未在规定时间内通 知公司社会保险中心并办 理急诊住院登记手续的, 唐山市基本医疗保险不予 报销其费用。 15 基本医疗保险就医程序 基本医疗保险急诊范围: 1、突发高热,体温在39℃以上者; 2、严重喘息,呼吸困难; 3、各种急性出血或有内出血征象者; 4、各种急性炎症; 5、高血压脑病,脑血管意外; 6、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常 7、急性泌尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭;8、急腹症; 9、昏迷; 10、休克; 11、癫痫发作; 12、各种急性外伤、烧伤 13、各种急性中毒、各种意外 14、各种危象 15、急产、难产、流产、产前及产后出血、子痫 16、急性呕吐、腹泻、严重脱水 17、各种急性皮炎 参保职工急诊住院发生的医疗费用报销办法、报销时间与异地居住人 员相同。 16 5 医疗保险报销规定 医疗保险报销规定 ? 在唐山市定点医院发生的门诊医疗费用, 基本医疗保险IC 卡内资金不予(或不足)支付部分,参保人需用现金支付。 门诊特殊疾病 ? 患者就医时先累积自付年度起付标准额(每



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